Ginocchio e anca: valgo, varo, iperestensione e compressioni endo-articolari
dott. Mauro Lastrico - dott.ssa Laura Manni
l ginocchio è il punto di convergenza delle forze provenienti dall'anca e dal piede. I pattern patologici seguono una progressione logica determinata dall'intensificazione dell'accorciamento muscolare: dall'iperestensione e rotazione interna iniziali fino alla flessione e rotazione esterna nelle fasi più avanzate. L'analisi vettoriale identifica i muscoli responsabili di ciascun pattern e spiega il meccanismo delle compressioni endo-articolari ad anca, ginocchio e tibio-tarsica.
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Anca: dominanze muscolari che cambiano con il carico
Con il femore come punto mobile — arto scarico — la dominanza vettoriale è in flessione d'anca. Con il femore come punto fisso — sotto carico — gli stessi muscoli cambiano la direzione della loro azione: anziché portare il femore verso il bacino, portano il bacino verso il femore. Ileopsoas e retto femorale, tirando attraverso le inserzioni pelviche, determinano antiversione pelvica e iperlordosi lombare. Gli estensori d'anca — ischiocrurali e glutei — pur opponendosi, sono subdominanti quando il carico assiale aumenta la stabilizzazione richiesta.
La dominanza in adduzione è determinata dagli adduttori femorali, gracile, grande gluteo (attraverso la tuberosità glutea), pettineo, quadrato del femore e otturatore esterno. La dominanza rotatoria sotto carico è in rotazione interna — semitendinoso e semimembranoso, con adduttore magno e gracile come co-agonisti.
Sindrome del piriforme: due scenari opposti
Il piriforme può essere sovraccaricato in due scenari opposti. Con rotazione interna e abduzione del femore — ad esempio nel ginocchio valgo — il piriforme deve attivarsi ad alta intensità per contenere l'articolazione. Con ginocchio varo, la testa femorale viene "spinta" nell'acetabolo, e il piriforme, con le inserzioni approssimate, deve lavorare con tono basale aumentato per essere efficace come legamento attivo. In entrambi i casi, l'aumento della Forza Resistente riduce la Forza Lavoro disponibile, producendo inefficienza meccanica e sovraccarico che può comprimere il nervo sciatico.
Ginocchio: iperestensione sotto carico
In stazione eretta, con il piede come punto fisso, gli ischiocrurali tirano la tibia posteriormente. Poiché la tibia non può muoversi indietro, la trazione si traduce in una spinta del ginocchio verso l'estensione. Allo stesso modo, il tricipite surale, con inserzione femorale anteriore rispetto al calcagno come punto fisso, tira il femore posteriormente. I veri motori dell'estensione sotto carico sono la coppia ischiocrurali-tricipite surale, non il retto femorale, la cui azione estensoria si esprime solo nella porzione tra rotula e tuberosità tibiale.
Il recurvatum produce anche alterazioni all'anca e alla tibio-tarsica: le forze G e R si concentrano all'interno della cavità acetabolare anziché distribuirsi lungo tutto il femore.
Test differenziale per il recurvatum
Correggendo la rotazione interna del femore mediante rotazione esterna attiva o passiva: se il recurvatum non si modifica, è dovuto a lassità legamentosa; se la derotazione produce flessione delle ginocchia, il recurvatum è indotto dall'accorciamento muscolare.
Progressione dei pattern patologici
I quattro pattern sono associati tra loro e rappresentano una progressione: inizialmente rotazione interna e iperestensione, poi flessione e rotazione esterna. Un ginocchio che appare ben posizionato può esserlo realmente, oppure può aver esaurito le prime due direzioni di movimento ed essere entrato nelle successive.
Nella flessione, la coppia ischiocrurali-tricipite surale diventa nuovamente estensoria, ma le componenti verticali dei vettori agiscono a tale intensità da impedire l'estensione stessa. Il risultato è un ginocchio rigido con alto dispendio energetico.
Valgo e varo
Il valgo è determinato dagli adduttori femorali, dal tensore della fascia lata, dal tricipite surale (forte supinatore del calcagno) e dal tibiale posteriore, tutti con il piede come punto fisso. Il tensore della fascia lata, una volta instaurato il valgo, inverte la sua azione e contribuisce alla fissazione, pur non essendo mai la causa primaria.
Il varo è determinato vettorialmente dal tibiale anteriore e dai peronieri. I muscoli abduttori dell'anca, monoarticolari con vettori corti, hanno un'influenza minima sul rapporto femoro-tibiale — con un accorciamento globale inferiore al 2-3%, il loro effetto sulla geometria del ginocchio è trascurabile. Sono però molto efficaci nella stabilizzazione della testa femorale nell'acetabolo.
Il test di derotazione elimina l'interferenza della componente rotatoria sul piano frontale, rivelando il vero rapporto varo-valgo dell'articolazione.
Deviazione rotulea
Quando il femore è in rotazione interna o esterna per azione degli ischiocrurali, il quadricipite riposiziona la rotula attraverso i vasti, creando una dissociazione femoro-rotulea. La deviazione rotulea è quindi causata direttamente dal vasto mediale o laterale, ma come conseguenza della rotazione dell'arto indotta prevalentemente dagli ischiocrurali.
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