Spalla, gomito ed epicondilite: analisi vettoriale dell'arto superiore
dott. Mauro Lastrico - dott.ssa Laura Manni
Il dolore di spalla, l'impingement scapolo-omerale e l'epicondilite possono derivare da squilibri muscolari identificabili attraverso l'analisi vettoriale. La spalla è un sistema di sei relazioni articolari interconnesse in cui la scapola è costantemente addotta, l'omero è dominato dagli intrarotatori, e il conflitto articolare è la conseguenza meccanica prevedibile di forze opposte che convergono. La complessità diminuisce progressivamente dalla spalla verso la mano.
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Sei relazioni articolari, un sistema integrato
Il complesso della spalla coinvolge sei relazioni articolari che operano in modo integrato: scapolo-ioidea, scapolo-vertebrale, scapolo-costale (articolazione muscolare), scapolo-omerale, sterno-clavicolare e scapolo-clavicolare. Qualunque alterazione dell'equilibrio muscolare in una di queste relazioni può coinvolgere simultaneamente le altre, generando pattern clinici complessi.
L'adduzione scapolare come condizione costante
Gli adduttori scapolari — fibre superiori del trapezio, elevatore della scapola, romboidi, fibre medie e inferiori del trapezio, porzioni vertebro-omerali del gran dorsale — dominano sul dentato anteriore, unico abduttore scapolare con arto superiore lungo il corpo, che ha una linea di forza totalmente subdominante. Al di fuori di patologie specifiche, le scapole sono sempre addotte, con conseguente riduzione della cifosi fisiologica con apice a T5.
L'adduzione scapolare è quasi sempre associata a elevazione — pattern B del gran dorsale. Solo nel raro pattern A puro la scapola appare addotta e depressa, con clavicola discendente.
Anteriorizzazione della scapola
Parallelamente all'adduzione, la scapola può essere proiettata anteriormente dal piccolo pettorale — che approssima il processo coracoideo alle coste — e dall'omoioideo. Il termine "anteriorizzazione" chiarisce che si tratta di uno spostamento anteriore della scapola che avviene mantenendo o aumentando l'adduzione, non sostituendola. La comune associazione tra spalla in avanti e abduzione scapolare è biomeccanicamente inaccurata.
Dominanza degli intrarotatori omerali
Gran dorsale, grande pettorale, sottoscapolare e grande rotondo dominano su sovraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Il risultato è intrarotazione e proiezione anteriore della testa omerale all'interno della glenoide. Se si considera anche il bicipite brachiale, la dominanza complessiva è in intrarotazione, proiezione anteriore e proiezione superiore della testa omerale.
Il meccanismo del conflitto scapolo-omerale
Il conflitto scapolo-omerale è la conseguenza meccanica prevedibile di movimenti opposti simultanei: la scapola in adduzione posteriore e la testa omerale in proiezione anteriore. La proiezione superiore della testa omerale — determinata dal bicipite, dai fascicoli orizzontali del gran dorsale pattern B e dal deltoide — è il pattern più frequente. La proiezione inferiore — da linea di forza cresta iliaca-omero del gran dorsale pattern A — è rara.
Sublussazioni
La sublussazione della testa omerale è determinata dall'accorciamento selettivo del sottoscapolare e del grande rotondo. Il loro accorciamento può causare anche sublussazione dell'articolazione sterno-clavicolare con effetto a cascata. La sublussazione sterno-clavicolare può anche essere indotta dall'accorciamento dello sternocleidomastoideo.
La correzione deve avvenire simultaneamente su tutti gli elementi correlati. Anche quando una sola sublussazione è clinicamente presente, il trattamento deve includere il contenimento di tutte e tre le potenziali sublussazioni per evitare la delatentizzazione di problemi non ancora manifesti.
Gomito: dominanza dei flessori e inversione d'azione
I flessori del gomito dominano totalmente sul tricipite brachiale. I flessori si comportano come flessori solo quando la mano è il punto mobile. Se la mano è il punto fisso — come in un esercizio a terra — i flessori invertono la loro azione e diventano estensori. Il tricipite partecipa all'azione come motore secondario.
L'iperestensione del gomito, se non legata a lassità legamentosa, è dovuta alla relazione a catena tra adduttori scapolari e muscoli anteriori dell'arto superiore. La verifica è semplice: in posizione supina, l'elevazione passiva dell'arto produce abduzione meccanica della scapola; se il gomito si flette, è il segno che l'allungamento degli adduttori scapolari si traduce in accorciamento dei flessori.
La deviazione in valgo è determinata dall'accorciamento dei muscoli brachioradiali, supinatori dell'avambraccio. La deviazione in varo è rara. Il quadro più frequente è la tendenza al valgo con avambraccio in semi-pronazione.
Polso e mano
La dominanza vettoriale al polso è in deviazione ulnare, prodotta dall'accorciamento dei flessori dorsali e palmari. Nella mano la dominanza è in flessione. La complessità diminuisce progressivamente dal centro verso la periferia.
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